
在《伤寒论》少阴病篇中,张仲景并列了“四逆散”与“四逆汤”两个方证,二者皆以“四逆”命名,病机证治却有天壤之别。四逆散位列少阴病篇第318条,主治“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”;而四逆汤则贯穿少阴病始终,主治“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。
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表面上,二者皆见“手足逆冷”之症,然一者为“郁”致厥,一者为“虚”致厥,中间相隔的不仅是药物配伍不同,更是一整套对厥证本质的辨识体系、对少阴病机的层次把握,以及对“阳郁”与“阳衰”这对关键病机的深刻洞察。一、从《内经》厥论到仲景辨厥(一)《内经》中的厥证分类《素问·厥论》开宗明义:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥。”此为厥证虚实分纲之始。又言:“帝曰:寒厥之为寒也,必从五指而上于膝者何也?岐伯曰:阴气起于五指之里,集于膝下而聚于膝上,故阴气胜则从五指至膝上寒,其寒也,不从外,皆从内也。”明确指出寒厥之起,乃阳气内衰所致。而《灵枢·卫气失常》篇更提出“卫气不行则为胀,卫气留滞则为痹”的论述,已隐伏“阳郁致厥”之机。(二)仲景对厥证的精细化发展张仲景在《伤寒论》中将厥证辨治推向全新高度。全书论厥条文达52条,涉及方证十余个,形成完整的厥证辨治体系。其中,四逆汤所主之厥,属“脏厥”“寒厥”,为少阴阳衰,阴寒内盛,阳气不能温煦四肢所致;而四逆散所主之厥,实为“气厥”“郁厥”,乃阳气内郁,不得宣达,虽四肢逆冷而内无真寒。仲景将四逆散证置于少阴病篇,实有深意:一则示人少阴并非全属虚寒,亦有气郁阳遏之实证;二则警示后人,四肢厥冷有虚实之别,不可一见四逆便投姜附。二、阳郁不达与阳衰不温的本质差异(一)四逆散证:枢机不利,阳郁致厥四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草四味组成,药性平和,无一味大辛大热之品。其病机核心在于“阳气内郁,不得宣通”。这种郁滞可因肝气不疏、枢机不利、气机失畅等多种原因导致,但本质是阳气运行的道路被阻滞,而非阳气本身的衰少。病机特点:1. 郁在气分:病位在少阳、厥阴之间,涉及肝脾不和,气机升降失常。2. 阳郁化热倾向:阳气被郁,久则可能化热,故可见或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重等或然症,这些症状多伴随一定热象。3. 真脏无寒:虽四肢厥冷,但胸腹不冷,反觉烦热,口不渴,或渴不多饮,小便不白,脉不沉微。4. 病势轻浅:属功能性障碍,脏器未损,阳气未虚。(二)四逆汤证:少阴阳衰,阴寒内盛四逆汤由生附子、干姜、炙甘草组成,药力峻烈,功专回阳救逆。其病机核心在于“少阴阳气衰微,阴寒独盛”。此为阳气本身的匮乏,不能温煦四肢,更不能抵御阴寒。病机特点:1. 虚在阳气:病位在少阴心肾,根本动摇,阳不制阴。2. 阴寒独盛:全身一派寒象,恶寒蜷卧,精神萎靡,小便清长,下利清谷。3. 真脏皆寒:从四肢到躯干,从体表到脏腑,无一处不寒。4. 病势危重:属器质性衰惫,生命根基动摇,有亡阳之虞。(三)中间隔着什么?隔着一层“阳气运行状态”的判断:四逆散证是阳气“通路受阻”,四逆汤证是阳气“总量不足”。前者如水管被堵,水虽足而流不到末端;后者如水源枯竭,纵管道畅通亦无水可流。隔着一层“阴阳盛衰”的辨别:四逆散证是阳郁而相对阴不虚,阴阳本质尚平衡;四逆汤证是阳衰而阴相对盛,阴阳已严重失衡。隔着一层“病位深浅”的考量:四逆散证病在气分、在经、在腑,属功能性病变;四逆汤证病在阳分、在脏、在里,属器质性衰败。三、脉证鉴别-细微之处见真章(一)四逆特点之别四逆散证之厥:厥冷程度较轻,多不过肘膝,且厥热交替或厥随情绪波动;触之虽凉,久按反觉微温;患者自觉手足冷,但他人触之未必冰冷刺骨。四逆汤证之厥:厥冷程度重,常过肘膝,甚至冷至臂胫;触之冰冷彻骨,久按不温;自觉与他觉皆冰冷异常。(二)全身症状之辨神志精神:四逆散证患者多烦躁不安、焦虑易怒,精神不宁;四逆汤证则精神萎靡、但欲寐、表情淡漠。寒热感觉:四逆散证外虽厥而内烦热,不恶寒反恶热;四逆汤证内外皆寒,恶寒蜷卧,得温稍舒。口渴饮饮:四逆散证口不渴,或渴不多饮,喜温;四逆汤证口不渴,或渴喜热饮,量不多。二便情况:四逆散证小便多黄赤,大便或秘或泄利下重;四逆汤证小便清长,大便溏薄或下利清谷。舌象脉象:四逆散证舌质红或暗红,苔薄白或薄黄;脉多弦或细弦,沉取有力。四逆汤证舌质淡胖,苔白滑;脉沉微细,重按无力。(三)关键鉴别点:腹部诊察四逆散证:腹诊多见胸胁苦满,腹直肌紧张,按压有抵抗感,或有压痛,腹部不冷反温。四逆汤证:腹部柔软无力,按之如棉,喜温喜按,腹部冰冷,甚者腹内如有冰块。此腹部证候的差异,实为二证最直观的鉴别点,亦是仲景腹诊思想的精髓体现。四、传变关系-郁可致虚,虚可兼郁的转化四逆散证与四逆汤证并非孤立存在,二者之间存在动态转化关系,这正是临证中最易迷惑之处。(一)四逆散证误治转为四逆汤证若将阳郁之厥误判为阳衰之厥,滥用温热之品,可能导致:1. 郁热内炽:阳郁本有化热倾向,误用热药,犹如火上加薪,可致郁热化火,灼伤阴液。2. 耗伤真阴:过用辛燥,损伤阴血,使阳气失所依附,反成阴阳两虚。3. 郁遏更深:温热之品不能解郁,反使气机壅滞更甚,郁结不解。但更需警惕的是,若四逆散证迁延不愈,阳气长期郁遏,运行不畅,亦可逐渐损耗,由功能性郁滞转为器质性虚衰,此即“久郁致虚”之理。此时见证,可能呈现寒热错杂、虚实并见之复杂局面。(二)四逆汤证兼夹郁滞少阴阳衰之人,阳气本虚,推动无力,更易导致气机郁滞。此时病机为阳虚为本,气郁为标,单纯温阳则郁结不开,单纯解郁则阳气更伤。仲景虽未明言此等复杂证型,然临床实际中并不少见。后世医家发展出的温阳解郁法,如用四逆汤合四逆散化裁,正是应对此类证候。(三)中间证型:当归四逆汤证在四逆散证与四逆汤证之间,尚存一个重要的过渡证型——当归四逆汤证。此证见于《伤寒论》第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”其病机为血虚寒凝,阳气不畅,既有血虚阳气不足之虚,又有寒凝经脉不通之郁,实为虚郁并存之证。此证犹如一座桥梁,连接了纯郁之四逆散证与纯虚之四逆汤证,提示临床厥证多有虚实夹杂、郁虚并见者。五、疑难案例剖析:隔与不隔的临证智慧案例一:似虚似郁之厥。患女,37岁。产后三月,因家庭变故,忧思郁结,渐见手足厥冷,恶风怕冷,精神疲惫,纳呆食少。前医以其产后体虚,手足厥冷,投以四逆汤加人参、当归。初服稍效,再服则心烦不眠,口干咽燥,厥冷反甚。诊见:面色萎黄而两颧微红,手足冷至腕踝,但手心微汗。自觉胸中烦热,欲得冷饮,然稍饮即止。腹部按之软,但两胁稍有抵抗。舌质暗红,边有瘀点,苔薄黄微腻,脉细弦而数,重按乏力。分析:此证初看确有虚象:产后三月,气血未复,精神疲惫,脉细重按乏力。然细辨之:厥冷而手心汗出,为阳郁不达,迫津外泄;胸中烦热、欲冷饮,为郁热内扰;两胁抵抗、脉象弦数,为肝气郁结。前医用四逆汤温补,反助郁热,故初服暂效(温药暂通阳气),继则热炽伤阴,诸症加剧。病机:此非纯虚之四逆汤证,亦非纯郁之四逆散证,乃血虚肝郁,阳郁化热,兼有瘀滞之复杂证候。病本在产后血虚,病标在气郁化热,病势在虚实夹杂。治法:养血解郁,清热和营。处方:四逆散合当归芍药散化裁。柴胡12g,枳实9g,白芍15g,炙甘草6g,当归12g,川芎9g,茯苓12g,白术9g,牡丹皮9g,栀子6g。三剂。转归:一剂后心烦减,手足转温;三剂尽,厥冷大减,睡眠转安。后以逍遥散调理半月而愈。按:此案例揭示,临床常见四逆散证与四逆汤证之混合型、过渡型。医者若执虚、执郁一端,必致误治。关键在于辨别虚与郁孰主孰次,孰本孰标。案例二:郁极似虚之厥。患男,48岁。素体健壮。因事业受挫,情志抑郁,三月前突发手足冰冷,逐渐加重,现已冷至肘膝。多家医院检查无异常,前医多按“阳虚”论治,用附子、干姜、肉桂等大热之品,初有小效,旋即如故,近反增口舌生疮,牙龈肿痛。诊见:体格壮实,面红目赤,声音洪亮。手足厥冷异常,触之如冰,但胸腹灼热,扪之烫手。口渴喜冷饮,饮水量多。大便三日未行,小便黄赤。舌质红绛,苔黄厚而干,脉沉弦有力,重按搏指。分析:此证外表似大寒之候:手足厥冷过肘膝,触之如冰。然内现一派实热之象:面红目赤、胸腹灼热、渴喜冷饮、便秘尿赤、舌红苔黄、脉沉弦有力。此乃阳郁深重,郁极化火,火热内壅,格阴于外之“热厥”“阳厥”,即《伤寒论》第335条所言:“伤寒,一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。”前医只见其厥,不察其热,误用热药,无异于火上浇油,故口舌生疮、牙龈肿痛接踵而至。病机:此非四逆汤证之阳衰,恰是四逆散证之重证、变证——阳郁化火,热深厥深。治法:宣郁泻热,通达阳气。处方:四逆散合白虎汤化裁。柴胡15g,枳实12g,白芍18g,炙甘草6g,生石膏30g(先煎),知母12g,黄芩9g,栀子9g,大黄6g(后下)。两剂,嘱大便通即停后服。转归:一剂后大便通,泻下秽臭;两剂尽,手足转温,胸腹热减。后以丹栀逍遥散调理旬日而安。按:此“热深厥深”之证,最易误辨为四逆汤证。其鉴别要诀在于:虽四肢厥冷如冰,但胸腹灼热、脉象有力、舌红苔黄。此证介于四逆散证之常与四逆汤证之间,若误用温补,危殆立至。案例三:虚中夹郁之厥。患男,69岁。素有“心痹”之疾(相当于心阳不振),常觉心悸气短,畏寒肢冷。近因与子女生气,情怀不畅,遂致手足厥冷加重,胸闷胁胀,叹息则舒。诊见:形体消瘦,面色白,口唇青紫。手足厥冷,腕踝尤甚。自觉胸中憋闷,如有物压,两胁胀痛。心悸时作,动则加剧。小便清长,夜尿频多。舌质淡紫,苔白滑,脉沉细涩,时有结代。分析:此证本虚标实之象昭然:素有心痹,面色白,畏寒肢冷,小便清长,脉沉细结代,此心肾阳虚之四逆汤证基础。然因情志诱发,见胸闷胁胀、叹息则舒、脉涩,此肝气郁结之四逆散证表现。病机:少阴阳虚为本,肝气郁滞为标。阳虚则寒凝,气郁则血瘀,形成阳虚、气郁、血瘀三者互结之复杂局面。治法:温阳益气,疏肝解郁,佐以活血。处方:四逆汤合四逆散、丹参饮化裁。制附子12g(先煎),干姜9g,炙甘草9g,柴胡10g,枳壳9g,白芍12g,丹参15g,檀香6g(后下),砂仁6g(后下),桂枝9g。五剂。转归:三剂后手足转温,胸闷胁胀减轻;五剂尽,诸症均减。后以肾气丸合逍遥丸早晚分服,调理两月,病情稳定。按:此案例展示了四逆汤证与四逆散证在临床中的交织状态。纯用四逆汤温阳,则气郁不解;纯用四逆散解郁,则阳虚更甚。唯有双管齐下,标本同治,方为合拍。六、二证异在“气化”与“形质”之间若进一步追问:四逆散证与四逆汤证之间,究竟隔着怎样的理论鸿沟?笔者认为,这鸿沟在于对“气化”与“形质”不同层次病变的把握。四逆散证病在气化层面,是阳气运行功能的暂时障碍,脏腑形质未损,如《内经》所言“气不行则为郁”。治疗重在“通”,疏通气机,恢复阳气运行通道。四逆汤证病在形质层面,是阳气本身的耗损衰少,脏腑功能与物质基础均受损,如《内经》所言“阳气衰则为寒”。治疗重在“补”,温补阳气,填补生命根基。然而,人体是一个气化与形质相互转化、相互影响的整体。气化障碍日久,必然影响形质;形质亏损,亦必然障碍气化。因此,四逆散证与四逆汤证之间,存在着无数过渡状态、兼夹状态,这正是中医临证的复杂性与精妙所在。编后话:四逆散证与四逆汤证,中间隔着的不是简单的方药组成差异,而是一整套对厥证本质的深刻理解,对阴阳虚实的辨识能力,对气化形质的层次把握。这层隔膜,是《伤寒论》辨证论治之精髓,是中医“同病异治”原则的典范。临证之际,医者当时刻清醒:手足厥冷,有郁厥、寒厥之分;少阴病中,有实证、虚证之别。若一见四逆便投姜附,或将无数阳郁之证推向火坑;若一见烦躁便用清凉,或将诸多虚阳外越送入危途。唯有潜于经典,砺于临床,于细微处辨阴阳,于复杂中分主次,方能穿透那层看似单薄、实则厚重的理论隔膜,直达病机本质,实现“疏其气血,令其条达,而致和平”的临证化界。
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